EL FACTOR HUMANO

EL FACTOR HUMANO

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Todo lo que nos pasa como sociedad, lo bueno y lo malo, tiene siempre un factor humano en algún punto de la cadena. Las victorias y los desastres. Hoy toca hablar de desastres.

El miércoles 28 de octubre, poco antes de las nueve de la mañana, un AVE de Renfe embistió por detrás a un tren de Iryo que estaba parado en la vía, cerca de Urda, en Toledo. Sesenta y ocho muertos, de momento. No había terminado la mañana y el ministro de Transportes, Óscar Puente, ya tenía diagnóstico. Sin autopsia, sin informe técnico, sin haber levantado un solo vagón. Un controlador de Adif en Atocha había tomado, dijo, «una decisión errónea». Por la noche, a tiempo para los telediarios, los audios del centro de control ya circulaban por la prensa amiga, con el puesto y la voz del culpable. Caso cerrado. Factor humano.

Y tiene razón el ministro. Fue un error humano. Lo que ocurre es que se ha equivocado de humano.

Los hechos los ha contado él mismo. A las 8:30 cayó el LZB, el sistema que vigila la distancia entre trenes y los frena si el maquinista no obedece. Seis minutos después, el centro de control autorizó a los convoyes a reanudar la marcha. El protocolo para estos casos exige «marcha a la vista»: cuarenta kilómetros por hora y el maquinista mirando por la ventanilla, como en los tiempos del vapor. Para que se entienda: cuando falla, un sistema del siglo XXI tiene que comportarse como uno del siglo XIX. Lento, pero seguro.

Al AVE se le ordenó marcha normal. Y normal, hoy, son doscientos cincuenta kilómetros por hora, seis veces lo permitido. No trescientos, como antes: el ministro que hace un año prometía trenes a trescientos cincuenta tuvo que bajarles la velocidad porque las vías no aguantan. Aun frenando al ver el tren parado, el AVE lo embistió a unos doscientos. Entre esa orden y el choque pasaron diecisiete minutos y veinticinco kilómetros. Diecisiete minutos en los que nadie en una sala de control repleta de pantallas, ninguna alarma, ningún automatismo, ningún segundo par de ojos, se dio cuenta de que un tren de alta velocidad corría hacia otro que estaba parado.

Y entonces el ministro, en la misma comparecencia en la que señalaba al controlador, reconoció que no existía ningún sistema de seguridad capaz de impedir que un error humano acabara en colisión. Lo dijo así, sin pestañear, sacudiéndose la responsabilidad como quien se quita una pelusa del hombro. Sin percibir siquiera que, con el mismo gesto, se estaba señalando a sí mismo. Acababa de firmar su propia confesión.

Es fácil de entender: hay una máxima que cualquier técnico de prevención aprende el primer día. Nada cuya consecuencia pueda ser una catástrofe se deja al albur de la decisión de una sola persona. Se llama defensa en profundidad. Si una sola orden verbal, de un solo hombre, en un solo momento, basta para lanzar un AVE contra un tren detenido, el problema no es el hombre. El problema es que ese hombre era la única barrera que había. Esa barrera no la diseñó él. Le obligaron a serlo.

Esto está escrito y sabido desde hace décadas. James Reason lo explicó en el British Medical Journal en el año 2000: el error del operador suele ser solo el último eslabón de una cadena de condiciones latentes, defectos de diseño, de dotación y de organización que llevan años esperando a que alguien tropiece con ellos. Sidney Dekker lo dijo más claro todavía: el error humano no es la causa del accidente, es el síntoma de un sistema enfermo. Culpar al que apretó el botón y archivar el asunto tiene hasta nombre en la literatura técnica: la teoría de la manzana podrida. Una teoría muy reconfortante para quien diseña el cesto: se saca la manzana podrida, se la pone de patitas en la calle por humana, y el cesto queda como nuevo.

Os pongo un ejemplo gráfico. En la Segunda Guerra Mundial, los pilotos de B-17 recogían el tren de aterrizaje en lugar de los flaps al tomar tierra. El parte decía siempre lo mismo: error del piloto. Hasta que un psicólogo, Alphonse Chapanis, se fijó en que las dos palancas eran idénticas, estaban una al lado de la otra y al tacto no se distinguían. Y el tacto es lo único que tienes cuando llevas la vista clavada en la pista. Chapanis les cambió la forma, una ruedecita en una y una cuña en la otra, y el error del piloto desapareció de golpe. No hizo falta fusilar a ningún aviador. Hizo falta que alguien con autoridad asumiera que el fallo estaba en el diseño.

Pero en España el foco cae siempre sobre el que da la orden, nunca sobre el que construyó un sistema que permitía darla. Es como juzgar a la enfermera por confundir dos ampollas idénticas, guardadas en el mismo cajón, por decisión de una gerencia que no quiso pagar etiquetas de colores. Ni un segundo cajón.

El controlador de Atocha no diseña los protocolos de modo degradado de la alta velocidad. No decide cuánta gente trabaja en el centro de control. No elige entre invertir en un sistema de respaldo para cuando cae el LZB o en una inauguración con cinta y fotógrafo. No fija cuánto del presupuesto de Adif va a mantenimiento. Todo eso lo deciden personas con despacho, con nombramiento en el BOE y con jefe. Y el jefe de todos ellos tiene nombre y da ruedas de prensa.

Y aun así, conviene preguntarse por qué un controlador decide, seis minutos después de caer el sistema de seguridad, dar paso libre a un AVE. La Guardia Civil ya se lo está preguntando: investiga si detrás de aquella orden hubo presiones para reanudar la circulación cuanto antes y que no se acumularan retrasos. Los propios ferroviarios lo cuentan sin rodeos: «Les meten mucha presión para solventar las cosas rápido y no meterle tiempo al tren». Hablan de una formación exprés, de una plantilla «súper verde», de un LZB que llevaba toda la semana fallando, de turnos de doce horas y cinco noches seguidas. Y en las tertulias, gente que conoce Adif por dentro añade el último ingrediente: con unas elecciones a treinta días, la consigna es que los trenes lleguen a su hora. Que no haya imágenes de andenes llenos ni titulares de retrasos. Puntualidad electoral. Si es así, el controlador de Atocha no tomó una decisión inexplicable. Tomó exactamente la decisión que el sistema le estaba pidiendo que tomara. Y cuando salió mal, el sistema le dio la espalda. Como era de esperar.

Ese es el factor humano relevante. Los gobiernos, este y todos, eligen a quienes gestionan lo que nos afecta a todos. Son ellos los responsables últimos. Lo que pasa es que este Gobierno lleva ocho años ensayando el mismo número, y ya nos sabemos la coreografía.

Hace nueve meses, en Adamuz, un IRYO descarriló en una recta y sus últimos coches invadieron la vía justo cuando pasaba un Alvia. Cuarenta y seis muertos. Aquella noche Puente dijo que el accidente era «tremendamente extraño» y que la vía estaba completamente renovada, con setecientos millones invertidos. Resultó que en el tramo convivía carril nuevo con carril de 1989, que la causa más probable era la rotura de una soldadura, y que Adif dedica a mantenimiento en torno al dieciséis por ciento de su presupuesto, la mitad que sus vecinos europeos. Cortar cintas luce más que apretar tornillos. Puente no dimitió; fue al Senado a defender una gestión que él mismo consideró impecable. Nueve meses después, otro choque, sesenta y ocho muertos más, y el mismo ministro buscando a quién señalar. Dos catástrofes ferroviarias en un año, en la red que él dirige. En cualquier otro oficio, eso se llama reincidencia. Que también es muy humana.

En julio, en Ceuta, entraron desde Marruecos más de setenta mil personas según el gobierno ceutí. En el agua se recuperaron ochenta cadáveres. Cuando Moncloa desclasificó los papeles en septiembre apareció lo que todo el mundo sospechaba: la Policía Nacional había emitido el 28 de julio un informe de riesgo sobre un posible salto a la valla el día 30, y el CNI advertía el 29 de convocatorias organizadas para entrar a nado y por la valla aprovechando la Fiesta del Trono. Las alarmas sonaron. Lo que falló fue quien tenía que escucharlas. Ignorarlas fue una decisión humana.

Hoy, por cierto, se cumplen dos años de la DANA de Valencia. Más de doscientos muertos. El Gobierno repite que la UME salió el mismo día 29, y es verdad: un primer vehículo partió de Bétera a media tarde y tardó dos horas en llegar a Chiva, en el interior. Pero Paiporta, el epicentro de la tragedia, no estaba en ese parte. Santiago Posteguillo, que vivió la riada a cincuenta metros del barranco del Poyo, con el cadáver de un vecino al que conocía a la vista, lo resumió después: se acostaron sin luz ni agua esperando a los servicios de emergencia, y al amanecer no había nadie. Al día siguiente, tampoco. Durante días, nadie. Nadie del Estado, se entiende. Paiporta fue un pueblo «autogestionado», de voluntarios con palas y vecinos sacando el barro y los muertos con las manos, porque, como dijo el escritor, el pueblo con palas no puede. Mientras tanto, el presidente del Gobierno explicaba que, si la Generalitat necesitaba más recursos, que los pidiera. Nunca se declaró la emergencia de interés nacional. No declararla también fue una decisión humana.

Lo de la pandemia merece capítulo propio. El 8 de marzo de 2020, con el virus ya circulando por Madrid, el Gobierno animó a la gente a salir a la calle en las manifestaciones del Día de la Mujer. Seis días después decretó el estado de alarma. Cuesta creer que la epidemiología cambiara tanto en una semana; lo que cambió, me temo, fue el calendario político. Después nos dijeron que las mascarillas no eran necesarias para la población sana. Lo que no nos dijeron es que no había. Cuando llegaron los aviones de China, pasaron de innecesarias a obligatorias: la doctrina sanitaria cambió el mismo día que cambió el inventario. El confinamiento se prorrogó seis veces, quincena a quincena, y en 2021 el Tribunal Constitucional lo declaró inconstitucional. Y todo ello se justificó en las decisiones de un comité de expertos cuyos nombres no podían conocerse, hasta que Sanidad tuvo que admitir ante el Consejo de Transparencia que ese comité, como tal, no existía. El comité más prudente de la historia: nunca se equivocó porque nunca se reunió. Cada una de esas cosas fue una decisión humana. 

En La Palma, el volcán dejó sin casa a más de dos mil vecinos. Tres años después, solo unas quinientas familias habían conseguido reconstruir la suya. Hoy, cinco años después, ciento diez familias siguen viviendo en contenedores de cincuenta metros cuadrados instalados en un aparcamiento. Provisionales. Desde hace cinco años. Como todo lo que se promete en una rueda de prensa con el volcán de fondo. Prometer es muy humano. Cumplir, ya se ve, no tanto.

Y por debajo de todo, como el agua que socava un terraplén, algo de lo que ya ni se habla, por puro aburrimiento: los presupuestos.

La legislatura que ahora termina ha sido la primera de la democracia que se cierra sin aprobar unos Presupuestos Generales del Estado. España lleva tres años gobernándose con las cuentas de 2023. No es una cosa baladí. Un presupuesto no es un trámite contable, es la decisión política de cuánto vale cada cosa: cuánto vale mantener una vía, cuánto un sistema de respaldo para cuando falla el automático, cuánto un centro de control con gente suficiente. Con las cuentas prorrogadas, la inversión se queda congelada en lo que se pensó para un país con menos trenes, menos operadores y menos viajeros. La red crece en uso y envejece en el papel. No aprobar unas cuentas también es una decisión humana, y esta se paga en la vía.

Eso sí, dinero para trenes hay. En febrero de 2025 el Consejo de Ministros aprobó un crédito de hasta 754 millones de euros para que Marruecos comprase cuarenta trenes, y unos meses antes otros 228 millones para renovar el material del metro de El Cairo. Son créditos reembolsables, condicionados a que los contratos se los lleven empresas españolas, y el Gobierno los presenta como promoción de nuestra industria. Concedámoslo. Aun así, la escena tiene su gracia: el Consejo de Ministros encuentra mil millones para que los trenes ajenos sean modernos y fiables, y en tres años no encuentra una ley de presupuestos para que lo sean los propios.

Sobre el ministro, poco más hay que añadir. Óscar Puente llegó al cargo tras ocho años de alcalde de Valladolid y, sobre todo, tras hacerse famoso replicando a Feijóo en una sesión de investidura. Desde entonces ha demostrado un talento indiscutible para el zasca, la réplica rápida y la pelea en redes. Es un don, un don muy humano. Pero no es el que necesita quien manda sobre trenes que corren a trescientos kilómetros por hora con quinientas personas dentro. Un ministro de Transportes debería pasar las mañanas preguntando qué ocurre si cae el LZB. 

Este las pasa contestando a tuiteros. 

Y cuando el LZB cae, ya sabemos lo que hace: pregunta quién estaba de guardia, quién es la manzana podrida, para sacarla del cesto y poner otra fresca.

Y cuanto más se sabe, peor huele. El presidente de Renfe, Álvaro Fernández Heredia, no llegó al cargo por su currículo ferroviario sino por el de Valladolid: dirigía la empresa municipal de autobuses cuando Puente era alcalde. De ahí, a la Secretaría General de Movilidad del Ministerio; de ahí, a presidir Renfe. Corre ahora por los mentideros que, ante tanto tren averiado, en Renfe se habla de contratar autobuses para tapar los agujeros. Viniendo de quien viene, no extrañaría: cuando lo único que uno sabe gestionar son autobuses, todos los problemas acaban teniendo forma de autobús. Es el mismo presidente que, cuando fallaban los trenes de Rodalies, diagnosticó «dejadez» en sus empleados y una «cultura de aceptación del incumplimiento». La culpa, abajo, como siempre. Catorce días antes de Urda, la seguridad de Renfe pasó a depender directamente de su gabinete. Y la víspera del choque, el consejo de Renfe adjudicaba sin unanimidad, en plena campaña electoral y a petición pública del ministro, un contrato de casi mil ochocientos millones para comprar trenes nuevos. «Mientras tanto, vamos a sufrir un poco», había avisado Puente. No sabíamos que hablaba tan en serio. Él, tan jocoso en X

Lo más demoledor no lo dice la oposición. Lo dice Miguel Ángel Uriondo, que fue director del gabinete de la presidencia de Adif y asesor del propio Ministerio de Transportes con gobierno socialista: «El Ministerio lleva meses expulsando a los técnicos y purgando a los buenos de Adif. Hace tres años se decidió purgar todo lo técnico. Y así nos va». Purga es la palabra exacta, y tiene antecedentes ilustres. En 1937 Stalin descabezó al Ejército Rojo: tres de sus cinco mariscales y buena parte de los generales y coroneles, fusilados o deportados. No por incompetentes, sino por sospechosos de pensar por su cuenta. En su lugar puso a hombres leales, dóciles y sin experiencia. Cuatro años después llegó la Wehrmacht y aquel ejército de obedientes se desmoronó en semanas. Millones de muertos pagaron la lealtad de sus mandos. Aquí la escala es otra, pero el método es el mismo: fuera el ingeniero que pone pegas, dentro el que dice que sí; fuera el que sabe cuándo un sistema es inseguro, dentro el que sabe cuándo conviene callarse. Y cuando llega la primera prueba seria, el sistema se viene abajo, porque ya no queda nadie dentro capaz de sostenerlo. Entonces, como en todas las purgas, se busca un saboteador. El sindicato CSIF ya le ha puesto nombre a lo que le están haciendo al controlador: chivo expiatorio. La coreografía es siempre la misma. El responsable es siempre otro: el operario, el soldador, la Generalitat, Marruecos, el empleado con dejadez. Nunca ellos. A este paso, la próxima rueda de prensa la abrirán con Franco y la cerrarán con Ayuso.

Así que sí, señor ministro. Fue el factor humano. Pero no estaba en Atocha a las 8:36 de la mañana. 

Estaba en un despacho, o en el sofá de casa con el móvil en la mano, dando por bueno que el modo degradado de la alta velocidad española se fiara a la voz de un solo hombre.

Estaba en un Gobierno que lleva tres años sin presupuestos, con la red pidiendo mantenimiento a gritos.

Estaba en una rueda de prensa, jurando que una vía estaba completamente renovada. 

Estaba en la purga de los que sabían. 

Estaba en la consigna de que, con elecciones a la vista, los trenes llegaran a su hora. 

Estaba en Twitter. 

Ese es el factor humano responsable, el único que podía haber actuado para que no pasara. Pero estaba demasiado ocupado insultando, ¿verdad, señor ministro?

El controlador tendrá que explicar su orden ante un juez, y está bien que así sea. Pero sería un buen precedente que, por una vez en este país, el que diseña el engranaje rindiera cuentas antes que el engranaje.

No ocurrirá. Pero que conste.